Fonte: Medicina S/A
Foto: Reprodução/Medicina S/A
Por César Abicalaffe
O Pont du Gard, aqueduto romano no sul da França, está de pé há quase dois mil anos. Seus arcos atravessaram guerras, impérios e terremotos sem argamassa entre as grandes pedras que os compõem.
Durante a construção, essas pedras eram sustentadas por uma estrutura provisória de madeira chamada cimbre. Ela permanecia ali até que a última peça fosse assentada no topo: a chave de abóbada. Só então o arco passava a sustentar o próprio peso.
Tenho pensado nessa imagem quando observo a trajetória da Saúde Baseada em Valor, ou Value-Based Health Care (VBHC).
Avançamos muito na discussão sobre desfechos, linhas de cuidado, experiência do paciente, integração de dados e eficiência. Mas muitas dessas iniciativas ainda se apoiam em seus próprios cimbres: projetos-piloto, orçamento extraordinário, patrocínio executivo ou lideranças particularmente engajadas.
Quando esse apoio desaparece, parte delas perde força.
Não necessariamente porque estavam erradas, mas porque a lógica econômica que sustenta o sistema permaneceu a mesma.
Em boa parte da saúde, a receita ainda está diretamente relacionada à quantidade de consultas, exames, procedimentos e internações produzidos. O fee-for-service não significa que profissionais e instituições desejem produzir desperdício. Significa, simplesmente, que mais produção gera mais receita.
E aí surge a contradição: queremos prevenção, coordenação do cuidado, redução de internações evitáveis e melhores desfechos, mas continuamos remunerando predominantemente volume e complexidade.
Se uma organização evita uma internação, reduz procedimentos desnecessários ou controla melhor uma doença crônica, ela produziu valor para o paciente e para o sistema. Mas quem captura economicamente esse valor?
Essa não é uma dificuldade exclusivamente brasileira.
Um estudo publicado no NEJM Catalyst, que analisou a implementação do VBHC em Massachusetts, Holanda, Noruega e Inglaterra, encontrou avanços importantes, mas também uma implementação desigual. Entre as barreiras identificadas estava justamente a ausência de incentivos econômicos suficientes para determinadas mudanças na organização do cuidado.
Boas intenções assistenciais não anulam a força dos incentivos.
É por isso que considero a remuneração uma espécie de chave de abóbada da transformação para o valor.
Não porque seja mais importante do que as demais peças. Sem dados confiáveis, indicadores adequados, cuidado estruturado, governança clínica e capacidade de mensurar resultados, mudar o contrato de pagamento pode apenas acrescentar complexidade ao sistema.
Uma chave de abóbada colocada sobre pedras soltas também não constrói arco algum.
O erro seria trocar um reducionismo por outro.
Saúde Baseada em Valor não significa simplesmente substituir fee-for-service por capitação, pagamento por episódio ou bônus por performance. Qualquer modelo pode produzir distorções se os indicadores forem ruins, os riscos não forem considerados ou os objetivos não estiverem claros.
A questão mais importante é: o que o sistema passa a tornar racional?
Quando parte da remuneração está associada à qualidade, aos resultados e à eficiência, a lógica econômica começa a conversar com a lógica assistencial.
Coordenar melhor o cuidado passa a fazer sentido não apenas do ponto de vista clínico, mas também econômico. Evitar desperdícios deixa de representar apenas perda de receita. Os interesses começam, finalmente, a apontar na mesma direção.
Por isso, talvez estejamos formulando de maneira equivocada uma pergunta recorrente: o que deve mudar primeiro, o modelo assistencial ou o modelo de remuneração?
Os dois precisam ser pensados juntos. O cuidado deve estar estruturado para que resultados possam ser medidos. Mas a remuneração também precisa evoluir para dar sustentabilidade a essa nova lógica assistencial.
Voltando aos romanos: a chave é colocada por último, mas ninguém começa a construir um arco sem saber que ela estará ali.
Não faz sentido organizar linhas de cuidado, medir desfechos e redesenhar jornadas para, somente ao final, perguntar como tudo isso será sustentado economicamente. Da mesma forma, não basta assinar um contrato chamado de “baseado em valor” e esperar que ele, sozinho, transforme a assistência.
E há uma última lição importante nessa analogia: o cimbre não é o erro. Projetos-piloto, investimentos iniciais e lideranças engajadas são necessários para testar novos modelos. O problema é não planejar o momento em que esse suporte deixará de existir.
Um arco que só permanece de pé enquanto o andaime está montado ainda não terminou de ser construído. Talvez essa seja a pergunta mais relevante para quem hoje conduz iniciativas de transformação na saúde: quantos dos nossos projetos de valor continuariam de pé se os andaimes fossem retirados amanhã?
*César Abicalaffe é médico, CEO da 2iM Inteligência Médica e presidente fundador do IBRAVS – Instituto Brasileiro de Valor em Saúde.